Programma Carcinoma Ovarico
 
Il carcinoma ovarico è tumore relativamente raro(incidenza: 12 nuovi casi ogni 100.000 donne/anno, circa 5000 casi/anno in Italia) che colpisce prevalentemente donne tra i 55 e gli 75 anni di età. Si tratta di una patologia complessa sia da un punto di vista eziologico che terapeutico la cui prevenzione, diagnosi e trattamento richiedono plurime competenze specialistiche che sono integralmente disponibili solo in centri di riferimento.
 
La multidisciplinarieta'
 
Il Gruppo Interdisciplinare di Cura (G.I.C) dei tumori ginecologici dell’Istituto assicura un approccio realmente multidisciplinare al carcinoma ovarico, come previsto dalle principali linee guida internazionali ed anche dalla Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta (http://www.reteoncologica.it/area-operatori/gruppi-per-patologie/patologie/tumori-ginecologici/gic-aziendali/335-torino-ovest/1048-gic-tumori-ginecologici-irccs).
Obiettivi primari di tale organizzazione sono: sfruttare le diverse competenze specialistiche presenti in Istituto, offrire alle pazienti la migliore assistenza e condurre progetti di ricerca clinica traslazionale per sperimentare nuove strategie terapeutiche.  
 
La prevenzione
 

La terapia ormonale sostitutiva in postmenopausa e, limitatamente ad alcune forme più rare, l’endometriosi e le terapie ormonali per l’infertilità sono fattori di rischio potenzialmente modificabili del carcinoma ovarico. Tra i fattori protettivi possono essere annoverati un’età precoce alla prima gravidanza e la multiparità, oltre all’impiego prolungato di contraccettivi orali e l’allattamento al seno. Al contrario, i fattori di rischio più importanti come l’età e la familiarità per tumori dell’ovaio e della mammella (e in minor misura per altri carcinomi come ad esempio quelli dell’endometrio e del colon) non sono modificabili. Nelle famiglie con una particolare concentrazione di questi tumori in Istituto viene proposta una consulenza genetica ed il successivo avvio al test genetico che possono rivelare la presenza della mutazione germinale di alcuni geni (BRCA1/2, MSH2, MLH1, PMS1 e PMS2) e  la conseguente trasmissione ereditaria del rischio di sviluppare queste neoplasie (sindrome del carcinoma della mammella/ovaio ereditario,  sindrome di Lynch tipo II).

Tra le donne prive di fattori di rischio non sono previsti esami per identificare il carcinoma ovarico in fase asintomatica. Studi in corso stanno però valutando l’impatto dello screening in donne appartenenti a famiglie ad alto rischio per la loro familiarità, e soprattutto nelle portatrici di una mutazione genetica accertata. Per queste donne in Istituto è attivo un ambulatorio dedicato che provvede anche ad agevolare la programmazione degli esami sierologici (dosaggio del CA 125 nel siero) e strumentali (ecografia pelvica transvaginale, risonanza mammaria e mammografia), ed a fornire un sostegno psico-oncologico specifico sia prima che dopo l’eventuale esecuzione del test genetico. Nelle portatrici di accertate di una mutazione genetica, per prevenire la malattia viene discussa la chirurgia profilattica (asportazione di tube e ovaie o annessiectomia, associata o meno all’asportazione dell’utero o isterectomia) da eseguirsi generalmente dopo i 40 anni di età, una volta completato il proprio progetto riproduttivo. 

 

La diagnosi
 
Nella maggior parte dei casi i sintomi del carcinoma ovarico sono poco specifici e sono essenzialmente rappresentati da gonfiore o dolore addomino-pelvico, difficoltà di alimentazione o digestione e disturbi urinari. La comparsa di questi sintomi, soprattutto se frequenti e progressivamente ingravescenti, merita una valutazione specialistica per l’eventuale indicazione a ulteriori esami sierologici o radiologici.
Per le donne in cui è già stata identificata una massa pelvica, è attivo anche un ambulatorio di ecografia pelvica transvaginale di II° livello con personale certificato per condurre l’esame in base ai criteri dell’International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) e un percorso facilitato per programmare ulteriori approfondimenti ed una eventuale presa in carico in caso di patologia tubo-ovarica sospetta.
 
La cura
 

La cura del carcinoma ovarico è il tipico esempio del valore aggiunto offerto da un approccio clinico multidisciplinare. In fase diagnostica ginecologo e chirurgo interagiscono strettamente con radiologo, oncologo, medico nucleare e anatomopatologo per stabilire la natura e l’estensione (stadiazione) della patologia.

Una volta conclusa questa fase, una riunione collegiale del GIC Ginecologico stabilisce un piano diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) (http://www.reteoncologica.it/images/stories/PDTA_Aziendali/PDTA_Ginecologici/Area_Torino_Ovest/ALL13-Del775-2.pdf) che viene proposto alla paziente e quindi prontamente avviato.

La chirurgia, la chemioterapia e nuove terapie biologiche mirate sono tutti approcci molto efficaci nella cura del carcinoma ovarico e vengono variamente impiegati in base alle caratteristiche della neoplasia, alla sua diffusione ed alla situazione clinica della paziente. 

 
La cura - Terapie chirurgiche
 
In caso di lesioni in stadio precocela terapia chirurgica può avvalersi esclusivamente di tecniche mini-invasive (chirurgia laparoscopica) e consentire anche la preservazione della fertilità delle pazienti (chirurgia “fertility sparing”). La chirurgia laparoscopica può essere preziosaanche nelle lesioni in stadio avanzato per applicare specifici algoritmi diagnostici (punteggio laparoscopico) utili a indirizzare la paziente all’intervento chirurgico in prima battuta (citoriduzione primaria) o ad una terapia medica preoperatoria seguita dall’intervento chirurgico (citoriduzione di intervallo). L’intervento di citoriduzione viene generalmente eseguito per via laparotomica e si propone di asportare tutta la malattia visibile all’esplorazione chirurgica. Poichè il tumore può localizzarsi in diverse sedi addominali (oltre a tube ed ovaio, utero, peritoneo pelvico e addominale, piccolo e grosso intestino, fegato, omento, peritoneo diaframmatico, milza, linfonodi pelvici e lombo-aortici), la sua asportazione completa può essere complessa, ma garantisce un significativo miglioramento della prognosi. Le principali linee guida internazionali sottolineano come questo tipo di chirurgia richieda per essere efficace la disponibilità di ginecologi, chirurghi e anestesisti con esperienza specifica nel trattamento del carcinoma ovarico e debba essere quindi concentrata in centri di riferimento (http://ebooks.esgo.org/ovarian-surgery-guidelines/mobile/index.html#p=1).  Una  peculiarità dell’Istituto è la stretta e proficua collaborazione delle Direzioni di Ginecologia Oncologica e di Chirurgia Oncologica nel complesso approccio chirurgico delle pazienti affette da carcinoma ovarico ed alla consolidata esperienza dei chirurghi nel trattamento delle carcinosi peritoneali originanti dal carcinoma ovarico e da altre neoplasie (carcinomi del tratto gastroenterico, mesoteliomi) 
 
La cura - Terapie mediche
 
Il carcinoma ovarico è considerato una tumore generalmente chemiosensibile per il quale, ad eccezione di una piccola quota di tumori iniziali di basso grado, è normalmente indicata una chemioterapia. Presso la Direzione di Oncologia Medica, un gruppo di oncologi medici  dedicati si occupa della terapia medica di questa neoplasia. Le pazienti sottoposte a chirurgia primaria ricevono tutti i cicli di chemioterapia per via endovenosa dopo l’intervento, mentre quelle sottoposte a chemioterapia primaria ricevono parte della stessa prima della chirurgia e il resto della chemioterapia dopo l’intervento. Ai chemioterapici tradizionali sono state recentemente affiancate nuove terapie a bersaglio molecolare come il bevacizumab, un agente anti-angiogenetico che viene somministrato in alcuni sottogruppi di pazienti con malattia avanzata durante la chemioterapia e come mantenimento dopo il termine della stessa. In caso di recidiva di malattiale opzioni terapeutiche, oltre ad un eventuale nuovo intervento chirurgico, prevedono l’utilizzo degli stessi utilizzati in prima linea e di nuovi farmaci in base alla durata dell’intervallo libero di malattia e delle condizioni generali della paziente. Nelle pazienti con recidiva platinosensibile e mutazione somatica o germinale deleteria dei geni BRCA1/2 una nuova importante opzione terapeutica è rappresentata dai PARP inibitori, una classe di farmaci che interferisce selettivamente con la capacità di correggere i difetti del DNA delle cellule mutate(olaparib, niraparib).  
 
La cura - Terapie sperimentali
 
La Direzione di Oncologia Medica partecipa a e coordina  numerosi studi clinici di fase II e III multicentrici nazionali e internazionali con con farmaci chemioterapici e terapie a bersaglio molecolari in diverse fasi di malattia (Protocolli attivi).
Presso la Direzione di Chirurgia Oncologica opera uno dei principali gruppi italiani nel trattamento integrato di chirurgia citoriduttiva associata alla chemio-ipertermia intraoperatoria (Hiperthermic Intraperitoneal Chemotherapy o HIPEC). L’efficacia della chemioterapia intraperitoneale post-operatoria somministrata mediante cateteri nel carcinoma ovarico è provata da numerosi studi randomizzati (http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2014.55.9898?url_ver=Z39.882003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&), ma la sua diffusione in tutto il mondo è stata fino ad oggi limitata dalle complicazioni associate al trattamento.
La HIPEC invece, oltre a offrire potenzialmente un effetto terapeutico aggiuntivo costituito dal riscaldamento del chemioterapico somministrato intraoperatoriamente, non si associa alle complicazioni tipiche della chemioterapia somministrata postoperatoriamente mediante l’impiego di cateteri addominali. In un recente studio randomizzato su pazienti affette da carcinoma ovarico avanzato la HIPEC somministrata al termine della chirurgia di citoriduzione di intervallo sembra produrre un significativo miglioramento della prognosi, senza aumentare significativamente le complicanze associate alla sola chirurgia (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1708618). Inoltre, sono attivi anche protocolli sperimentali di chemioterapia pressurizzata intraperitoneale per aerosol (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy o PIPAC) per pazienti con malattia in fase avanzata.
 
 
La cura - Terapie di supporto
 
Specialisti in psico-oncologia, nutrizione, e cure palliative sono parte integrante del GIC ginecologico e affiancano gli altri specialisti durante tutto il percorso diagnostico terapeutico delle pazienti affette da carcinoma ovarico
 
Ricerca traslazionale
 

Il carcinoma ovarico è una malattia caratterizzata da una estrema eterogeneità genetica anche a livello intratumorale. Presso l’Istituto è a attivo un programma di ricerca in cui i tumori e le asciti delle pazienti vengono trapiantati e propagati in organismi ospiti immunocompromessi (patient derived xenografts o PDX e organoidi) per studiare il fenomeno dell’eterogeneità tumorale, la resistenza ai trattamenti ed individuare terapie personalizzate sulle caratteristiche del tumore della singola paziente (http://www.ircc.it/irccit/?q=Cancer-Genetics).

 
Staff
 

Ginecologia Oncologica: Riccardo Ponzone (Dr), Alessandra Magistris (Dr.ssa), Francesco Marocco (Dr), Furio Maggiorotto (Dr)
Chirurgia Oncologica: Michele De Simone (Dr), Marco Vaira (Dr), Armando Cinquegrana (Dr)
Oncologia Medica: Giorgio Valabrega (Dr).


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